委托调解情况复函

委托调解情况复函

字第    号

     法院（庭）：

你院（庭）于     年     月     日交由我部门诉前调解（或委托我部门调解）的        与           之间        纠纷一案，经我们依法主持调解，双方当事人已自愿达成调解协议（或者双方当事人未达成调解协议，或者一方当事人明确表示拒绝接受调解）。现将调解协议（未达成调解协议的则注明调解不成功）以及相关案件材料移交你院（庭）。

     部门盖章

       年   月   日

附：

1、调解协议；

2、调解笔录；

3、其他案件材料。

4、调解员：         联系电话：

附件：委托调解情况复函.doc