公示催告程序票据记载事项确认书
申请人到人民法院申请公示催告,应当如实填写下列票据上的记载事项,并保证内容的真实性:
1、票据号码:
2、票据类型(普通或磁码支票):
3、出票人:
4、开户行(付款行):
5、出票人银行帐号 :
6、票面金额:
7、收款人:
8、背书人:
9、如出票人是申请人,请明确票据是否已支付给他人。
申请人签名盖章
年 月 日